第1項——企業資料 

企業名稱：

企業地址：                 省（市、自治區）：                         市：

聯系人姓名：

聯系人電話：                 傳真：                   手機：

企業組織機構代碼：

企業組織機構代碼證書到期日：

工商營業執照到期日：

工商營業執照范圍：

企業工商注冊號：

企業工商注冊地址：

企業辦公地址：

企業法人：

第2項——經營品牌：

第3項——倉儲資料

倉庫名稱/地址：

倉庫聯系人/手機：

倉庫管理方式：□委托    □自管

第4項——經營化妝品種類（多選項）

□清潔用產品（潔面產品、磨砂膏霜等，含卸妝產品);

□面部用護膚品（含防曬霜、隔離霜）;

□手部用護膚品

□眼唇用護膚品

□身體用護膚品

□沐浴制劑

□美容皂

□爽身粉

□嬰兒用護膚品

□嬰兒用盥洗用品

□曬黑劑

□洗發產品

□護發產品

□定型產品

□燙發產品

□染發產品

□其它發用化妝品

□香粉（含粉狀遮瑕產品）

□眼用彩妝化妝品

□指甲彩妝化妝品

□唇用彩妝化妝品

□其它美容化妝品（包括非粉狀遮瑕產品）

□香水

□口腔護理產品

□化妝品半成品

□化妝品中間產品

□牙膏及口腔清潔劑

□剃須用制劑（不包括須后水、須后面霜）

□人體除臭劑及止汗劑

□香浴鹽及其他沐浴用制劑

□固體皂

□其它

第5項——-銷售方式：□百貨商場□專賣店□美容院□直銷□網絡□藥店□美發店 □超市等

第6項——備注：

第7項——企業承諾書

茲承諾上述信息準確、真實。

填表人姓名（印刷體）：

填表人電話/傳真或手機：

填表人電子郵件信箱：

填表日期:

第8項——填表說明

1、備案號規則：6位的檢驗檢疫機構代碼＋1位進口標識符+3位的流水號

第9項——隨附資料

□工商營業執照

□組織機構代碼證

□法定代表人身份證明

□企業化妝品安全質量管理制度

□對外貿易經營者備案登記表

□自理報檢單位備案登記證明書，委托代理報檢的企業還應提供代理報檢企業的報檢資格證明書及委托代理證明書；

□進出口貨物收發人報關注冊登記證

□擬經營范圍、存放地點說明

□其他（描述）                                         

第10項——分支局初審意見

□同意推薦備案。

□不同意備案。原因：                                         

受理人：                               受理日期：

部門負責人：                           審核日期：

第11項——遼寧局審核意見

□同意備案。

□不同意備案。原因：                                         

受理人：                               受理日期：

審核人：                               審核日期：